肺炎的诊断
发布时间：2023年07月19日 点击：[20]人次
肺炎的诊断
一、肺炎的鉴别诊断方法
1.肺结核
多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。
2.肺癌
常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
3.急性肺脓肿
早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。
4.肺血栓栓塞
肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
5.非感染性肺部浸润
需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
二、肺炎的临床表现形式
1.寒战、高热
典型症状为突然寒战、高热，体温高达39℃～40℃，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不发热。
2.咳嗽、咳痰
早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
3.胸痛
常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。
4.呼吸困难
因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。
5.其他症状
少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
三、肺炎的五个检查方法
1.血常规检查
包括血白细胞总数及分类。如果白细胞总数超过10×109个/L，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。
2.痰培养
痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞/白细胞<1：2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，可认为是致病菌。
3.血和胸腔积液培养
血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。
4.X线胸片检查
这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。
5.CT、MRI检查
对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。
四、肺炎治疗的方法
1.抗感染方案的选择
肺炎的治疗除一般的休息和促进排痰外，抗感染治疗是最重要的环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。所谓经验性治疗是根据本地区、本单位的肺炎流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。针对病原体治疗是根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感性试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。由于在实际临床工作中，受时间、技术手段限制，常常不能很快得到病原学培养和药物敏感性试验结果，经验性治疗就显得尤为重要。
2.确定合适的疗程
肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦确诊即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7—10天或更长疗程，如体温正常48—72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。
抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常。如72小时症状仍无改善，需仔细分析，是否存在药物未能覆盖病原体、出现并发症或患者存在免疫抑制、诊断有误等问题，并做必要的检查，进行相应处理。
合并症及处理：
1.肺炎合并心力衰竭
（1）诊断标准：在肺炎基础上，出现以下4症状2体征。
1）突然极度烦躁不安；
2）心率突然增快超过180次/分，心音低钝，奔马律；
3）呼吸突然加快超过60次/分，罗音增多；
4）明显发绀，面色皮肤苍白发灰，发凉，指（趾）甲微血管充盈时间延长；
5）肝脏在短时间内进行性增大超过2cm;
6）足背眼睑出现水肿（营养不良除外），尿少。
（2）治疗：具备以上1）、2）、3）条诊断为可疑心衰、马上给予：
1）镇静：可选用冬眠灵、非那根每次各1mg/kg，肌注或静注，或安定每次0.1～0.3mg/kg，肌注或静注，或*钠每次4～6mg/kg，肌注。
2）吸氧：常采用浅鼻管吸氧，小儿氧流量为0.5～1.1/分。还可用头罩、口罩、漏斗吸氧法。如果半小时后仍不好转，并出现肝脏肿大，可确诊心衰即给予以下药物。
3）洋地黄：增强心肌收缩力，可选用毒毛旋花子甙K0.007～0.01mg/kg，加5%～10%葡萄糖10ml缓慢静脉推注或选用毛花甙丙（西地兰），洋地黄化剂量<2岁0.03～0.04mg/kg，>2岁0.02～0.03mg/kg，首次为化量的1/2，余量分2次，各间隔6小时肌注或静注。
4）利尿剂：速尿每次1mg/kg，静注或肌注。
5）血管扩张剂：酚妥拉明每次0.5～1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖静滴，巯甲丙脯酸
（开博通）1～5mg/（kg?d），分3次口服（从小剂量开始）。
2.肺炎合并中毒性脑病
（1）诊断标准：在各类肺炎基础上出现明显的中枢神经系统症状，但无中枢神经系统定位体征。
1）头痛、呕吐、小晏儿脑性尖叫、头向后仰、前囱隆起、嗜睡、反复惊厥转入昏迷。
2）双眼上翻、凝视、斜视、眼球震颤、眼球结膜水肿、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失。
3）中枢性呼吸衰竭出现，呼吸节律不整或暂停。
4）脑脊液压力增高，细胞数、糖、氯化物、蛋白等正常。
（2）治疗：
1）镇静或止痉：10%水合氯醛每次40～60mg/kg.灌肠或*钠、安定、冬眠灵及非那根注射。
2）呼吸兴奋剂：济贝林。
3）吸氧。
4）降低颅内压，使用渗透性利尿剂20%甘露醇每次0.5～lg/kg，静滴，6～8小时用药一
次。快速利尿剂速尿每次1～2mg/kg，肌注或缓慢静注。
5）减轻脑水肿，使用地塞米松每次0.3～0.5mg/kg静注。
6）改善脑微循环，使用东莨菪碱每次0.02～0.04mg/kg。
7）增加脑营养，促进脑代谢药物，如使用能量合剂，多种氨基酸，脑复康0.4～0.8g/d，脑活素，胞二磷胆碱0.25g/d。
3.肺炎合并呼吸衰竭（呼衰）指肺炎累及呼吸器官和（或）呼吸中枢引起呼吸功能障碍，临床上表现为单纯低氧血症（PaO2~<10.67kPa）或低氧血症伴高碳酸血症（PaO2≤6.67kPa.PaCO2≥6.67kPa）。导致一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
（1）诊断依据：
1）临床诊断参考依据：
轻症呼衰：呼吸加快并出现呼吸困难，三凹征明显，偶有呼吸节律改变，口唇发绀，轻度烦躁或精神萎靡。
中症呼衰：呼吸困难三凹征加剧，呼吸浅快，节律不整，并有呼吸暂停，口属发绀明显（有时呈樱桃红色），嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。
重症呼衰：呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡、昏迷甚至惊厥。此时注意脑水肿或脑疝的表现（球结膜水肿，视乳头水肿，瞳孔和肌张力的改变）。
2）血气指标：
低氧血症：PaO2<10.67kPa（80mmHg），Sa02<91%。
呼吸衰竭：I型呼衰（轻型）非高原地区吸空气时PaO2≤6.67kPa（50mmHg）。
Ⅱ型呼衰：PaO2≤6.67kPa（50mmHg）PaC02≥6.67kPa（50mmHg）
中症：PaC06.67～9.20kPa（50～69mmHg）
重症：PaCO2≥9.33kPa（70mmHg）
（2）治疗：
1）积极治疗肺炎。
2）保持呼吸道通畅：清除口鼻分泌物，及时吸痰，多翻身拍背，应用中西药祛痰或超声雾化吸入如沐舒坦等祛痰剂，保证足够液体。
3）及时正确吸氧。
4）呼吸兴奋剂的应用：可选用东莨菪碱0.3mg/次或氨茶碱每次5mglkg。
5）人工辅助通气，以下情况可考虑人工辅助通气：①经各种治疗无效；⑦经吸入100%氧，PaO2仍低于6kPa;③急性二氧化碳潴留，PaCO2>8kPa;④频繁呼吸暂停或呼吸暂停时间超过16秒和呼吸即将停止者。
4.肺炎合并脓胸、脓气胸
肺炎累及一侧胸腔或双侧胸腔出现脓胸，如肺边缘脓肿破裂而与肺泡小支气管相通，气体进入胸腔内，就形成脓气胸。应及时行胸腔穿刺术抽脓、抽气，必要时作胸腔闭式引流。